绩效分配(pèi)方案难(nán)推进?一(yī)文读懂RBRVS的五大实(shí)施步(bù)骤
来源 Source:昆明米兰和麦肯企业管理咨询有(yǒu)限(xiàn)公司 日期(qī) Date:2020-07-10 点击 Hits:5311
 
医生绩(jì)效分配是医(yī)院薪(xīn)酬制度改革的(de)核(hé)心。随着新(xīn)医(yī)改不断深入,公立(lì)开(kāi)始推(tuī)进(jìn)医院(yuàn)薪酬制(zhì)度(dù)改(gǎi)革,尤其重视医生(shēng)系(xì)列绩效分配激励机(jī)制。然而,由于医院管理的(de)复杂多样性(xìng)及各种绩效方法、工(gōng)具自身存在的局限性(xìng),目前尚未有一种放之四海皆有效的单一(yī)绩效管理方法。美国、新加(jiā)坡(pō)及我国台湾地区等医疗机构普(pǔ)遍(biàn)采用(yòng)RBRVS(以资源为基础的相对(duì)价值体系(xì),Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)评估体系,并且逐步(bù)趋(qū)于成熟,由于RBRVS理论体系(xì)将(jiāng)医生工(gōng)作(zuò)价值以最为直(zhí)观、简约的方(fāng)式在具(jù)体项目中体现出(chū)来,近年来逐步受到国(guó)内医院管理者的关(guān)注。然而,在我国以华西医院为先行(háng)者的RBRVS医生系列绩效分配方案(àn)并(bìng)未能在(zài)其他医院快速复制、推广(guǎng)。我国台湾地区医师绩效分配有哪些值得(dé)借鉴的地(dì)方?RBRVS为何在中国大陆地区推进缓慢?一(yī)、国内医院绩效体(tǐ)系现状及存在问题医院绩效体系(xì)是建立在岗位等级(jí)分级(岗位分析、评价、考核等)基础上的。目前,在(zài)我国除华西(xī)医院(yuàn)、深(shēn)圳市属公立医院、福建三明及北京(jīng)、上海等部(bù)分医院探索实践(jiàn)RBRVS为岗位等级分级基础(chǔ)的绩效(xiào)体系,大(dà)多数医院仍以职称体系为岗位等(děng)级分级基础,存在评价方法不够科学、量化的评价标准单一(yī)、评审过程不够严密(mì)等诸多诟病。而“院、科两级(jí)的全成本奖金核算”给(gěi)医(yī)院绩效管理带来了(le)若(ruò)干问题,无法(fǎ)满足(zú)现代医院管理精细化(huà)管理的要(yào)求。具体来说(shuō),存在以下几个方(fāng)面问题:1. 现行的职称(chēng)评级(jí)制度导向存在(zài)缺陷(xiàn)我国当(dāng)前实行的临床医师(shī)职称评审和聘(pìn)任制度(dù),过(guò)于倾向科(kē)研产出与获奖,临床(chuáng)技能(néng)在评(píng)审申(shēn)报中分值(zhí)占比小,关注点存在由临床技能提(tí)升转向于科学研究上,容易造成临床医(yī)师为(wéi)了职称(chēng)晋升花费大量的精力投入(rù)到科(kē)研(yán),无法集中精力提升专业临床技能。甚至出现为了追求学术产出而存在学术道德败坏的现象,这(zhè)对临床(chuáng)技(jì)能优秀而(ér)科研(yán)能力受(shòu)限的(de)医师(shī)是不公平的,职称评(píng)审(shěn)导向存在一定缺陷。
2. 现行的医(yī)院岗(gǎng)位等级分级体系构建(jiàn)不(bú)够科(kē)学与规范(fàn)一是大(dà)多数医院在确定(dìng)评(píng)价与评级要素没有广泛征(zhēng)求临床一线医务(wù)人员的建(jiàn)议,使其评价模型(xíng)的(de)认可度不高,且(qiě)阻力(lì)较大、难以推进(jìn)。二是在确定评价维度时,缺乏定量数据支持,通常采用归类法或专家讨论法等定性(xìng)方(fāng)法来确定。三是目前(qián)对于临床医师(shī)的评价大多(duō)以(yǐ)临床医生(shēng)身(shēn)份进行评价与分级,而没有考虑临(lín)床与科教分离进行(háng)评(píng)价评级,也(yě)未考虑内外科医生的区别。3. 现(xiàn)行的岗位等级(jí)评级量(liàng)化度较低
现行(háng)医师职称体系分类分为医士、住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师五类,且多(duō)数医院(yuàn)职称(chēng)体系为(wéi)终(zhōng)身(shēn)制、缺少动态联动机制,缺少科学量化的职称晋升考(kǎo)核标准和评(píng)价(jià)体系(xì),需要量化的科(kē)学技术支撑以细化岗位(wèi)等(děng)级分级制(zhì)度。
现行以职称评级制度为主的岗位(wèi)等级分级的局限性是(shì)显然的,改革(gé)也是(shì)迫(pò)在(zài)眉睫。RBRVS理论一直是医疗界和学术界热(rè)议的绩效考核工具之一(yī)。1979年,RBRVS由哈佛大学的萧(xiāo)庆伦(William Hsiao)及(jí)其研究团队(duì)提出。1992年,经过不(bú)断优(yōu)化与改进后的RBRVS理论(lùn)经美国国会同意用(yòng)以计算医(yī)生薪(xīn)酬,自此被逐步(bù)广泛接受,目前已经发(fā)展成为成熟的医生工作量测算与薪酬支付的(de)体系,不仅在美国被广泛采用,在亚洲、欧(ōu)洲(zhōu)等多个国家都先后将其引入(rù)本土进行探索并逐步推广使用(yòng)。我国(guó)台湾地区为提(tí)升医疗效率、支(zhī)付公(gōng)平性、就医公平(píng)性(xìng)及(jí)医疗品质(zhì)等(děng)多元(yuán)目标(biāo),从(cóng)2000年初引入(rù)RBRVS工(gōng)具,分别经(jīng)历了(le)初始阶段1.0(2001-2003年)、实践优化阶段2.0(2004-2012)、稳定(dìng)创(chuàng)新阶段3.0(2013-至今)。台湾地区从(cóng)引入RBRVS工具到稳定(dìng)应用、形成共(gòng)识,长达十(shí)几年(nián),有(yǒu)几(jǐ)个值(zhí)得我们借(jiè)鉴(jiàn)的地方:二是(shì)建立医务人员人(rén)力技术价值评价(jià)体系和(hé)支付标准点(diǎn)值体系;三是健全专科间(jiān)串(chuàn)联机制,完善公立医院区域成本(běn)数据库。
在我国,数据、支(zhī)付(fù)体系及地(dì)方医院间往(wǎng)往是(shì)割裂的,这也是造成“华西医院(yuàn)模(mó)式”不(bú)可(kě)复制的(de)主要原因(yīn)。RBRVS是指以资源消耗(hào)为基础(chǔ),以相对(duì)价(jià)值为尺度,来支付医师费的方(fāng)法。为规范医疗行为以及便于沟通和管理,美(měi)国医(yī)学会对所有可能使用到的诊断、治疗、手术操作建立了一套编码系统,RBRVS为每一个(gè)代码建立一个对应的系数(shù),称为“点数”,在第(dì)三(sān)方(fāng)支付者(zhě)向(xiàng)医师(shī)或诊所支付费用时(shí),使用一个费率常数,即确定每(měi)点的价格,常数将点数换算成金额(é)。RBRVS的总点数主要包括3个(gè)部分,一是医生的劳动价(jià)值点数(shù),二是执业成本点数, 三是保险责任点数。由于我(wǒ)国的医务人员一(yī)般都在医(yī)院执业(yè),因此只选用第一部分, 医生的劳动价(jià)值(zhí)点数。这个点数也(yě)由3个部分构(gòu)成,一是技术含量或(huò)教育(yù)培训成本;二是劳(láo)动(dòng)负荷或工作时(shí)间, 三是医生本身需(xū)要承担(dān)的责(zé)任风险。为保证此(cǐ)项工作顺利进行,医院(yuàn)指定一名院领导为(wéi)项目负责人,项目组(zǔ)由绩效(xiào)核算部门牵头,医务处(chù)、护理部、信息处、财(cái)务处(chù)参与。在对项目(mù)赋点值(zhí)时还需(xū)抽(chōu)调部分业务熟练的临床医生、医技和护理人员。
首(shǒu)先根据(jù)医(yī)院实际需求,确(què)定哪些部门使用RBRVS评价。一种是(shì)仅在医(yī)疗部(bù)门开展 RBRVS,其(qí)他部(bù)门采取另外的绩效方案。这(zhè)种方案(àn)工作量小(xiǎo),简便(biàn)易行(háng),影响(xiǎng)面小。另一种是医疗、护理、医技都实行(háng)RBRVS,行政后(hòu)勤采取目标考(kǎo)核的方法或直接按医疗、医技科室(shì)奖(jiǎng)金(jīn)的一(yī)定比例确(què)定。这种(zhǒng)方法使医务人(rén)员采用统一的绩效评价规则,整体性强,易推动,好解释,但工作量巨大。建(jiàn)议使用这(zhè)种方案。
3.对评(píng)价项(xiàng)目赋(fù) RVU 值并进行适当调整。现行(háng)国(guó)家收费项目(mù)有9000余种,其中临床医生执行的项目有3000多项,护理项(xiàng)目有 400多项,而RBRVS的分类CTP有(yǒu)15000余项,这两者之间(jiān)无法(fǎ)自(zì)动建(jiàn)立(lì)对应(yīng)关(guān)系(xì),只(zhī)能(néng)人(rén)工对照,然(rán)后(hòu)进(jìn)行赋值。在(zài)对照过程(chéng)中,要注(zhù)意(yì)这两者之(zhī)间存(cún)在的分类差异和内涵差异,只有少数项目可(kě)以建立起一一对应关系,多数项(xiàng)目存在着(zhe)一对多(duō)或多对多的(de)关系,甚至部分项目无对(duì)应(yīng)关系,如中(zhōng)医项目。这就需要医院(yuàn)抽(chōu)调临(lín)床经验(yàn)丰富,熟悉各项目内涵的人员进行对比论证,找出对应(yīng)关系参照赋值,还要根据项目技术难度等(děng)进行修正。
常用的有两种方法,第一种:点单价(jià)=当期预算绩效工资总额÷当期总点数。当期(qī)预算绩效工资总额(é)=当(dāng)期医疗收入×一定(dìng)比例。当期总(zǒng)点数=∑当期开展的所(suǒ)有医(yī)疗收费项(xiàng)目点数×开展(zhǎn)数量(liàng)。第二种(zhǒng),用基期预算(suàn)绩效工资总额和基期总(zǒng)点数(shù)计(jì)算点单价,将上述公式(shì)中的(de)当期改为基(jī)期数据即(jí)可。这种方法基于历(lì)史数据,点单价相(xiàng)对固定,职(zhí)工(gōng)有稳定预期(qī),但和(hé)当期实(shí)际(jì)情况存在(zài)差异。
当期(qī)科(kē)室绩效(xiào)收入(rù)=(∑工作项目数量×项目分值)×点单价。鉴(jiàn)于RBRVS本身存在的不足,医院在(zài)应用过程中要对核算方法进行修正,根据医院实际情况增加其他(tā)评价工具(jù)。此外,初期引入专(zhuān)业(yè)团队帮助医院(yuàn)建(jiàn)立RBRVS体系非常重要,保证第三方的公(gōng)平性;另外长期动态的跟踪和优化是保证RBRVS体系(xì)能(néng)适应本土化的关键手(shǒu)段。
戴(dài)丁荣
惠宏医疗管理集团副总裁/“管理+IT”首(shǒu)席顾问
管理专长:医院运营管理(lǐ)、专(zhuān)科经营管(guǎn)理、人(rén)力(lì)资源管理、经营绩效管理、资材管理、战略管理(lǐ)、流程改(gǎi)造;信息专(zhuān)长(zhǎng):医疗资讯学、软(ruǎn)件工程(chéng)、程序语言、商业智能(néng)(BI)、大数据(jù)(Big Data)、人工智(zhì)能(néng)(AI);信息系统研发(fā)实绩(jì):医院资讯管理系统(tǒng)(B/S HIS)、医疗资源管理系统(B/S HRP)电子病历(EMR)、大数据、资料仓(cāng)储(Data Warehouse)、商业智能平台(Business Intelligence)、OA电子化流程(Workflow)、智能后(hòu)勤解决方案、智能病房解决方(fāng)案等。
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